Meldung von Nebenwirkungen Tierarzneimittel

Vorname
Nachname
E-mail*
Berufliche Qualifikation*
Name und Anschrift des beteiligten Tierarztes
Meldung von Nebenwirkungen / Vorkommnissen
Anzahl behandelter Tiere
Anzahl reagierender Tiere
Tierart/Rasse, Geschlecht, Alter und Gewicht des Tieres*
Beschreibung des Ereignisses, Datum ihres Auftretens und Dauer der Symptome*
Tierarzneimittel, von dem Sie vermuten, dass es die Nebenwirkung verursacht hat* (Handelsname, Darreichungsform und Stärke, Dosierung und Art der Anwendung, Anfangsdatum und Dauer der Behandlung)
Grund für die Verwendung des Tierarzneimittels (Anwendungsgebiet/e)
Chargenbezeichnung
Verabreicht von
Vorherige Anwendung des Produktes bei dem(n) Tier(en)
Ja
Nein
Traten dabei bei dem Tier Reaktionen auf?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Wurden gleichzeitig andere Präparate angewendet und wann werden sie verabreicht?
War eine Behandlung der Nebenwirkung erfordelich und Hat sich das Tier vollständig erholt?
Haben Sie weitere Fragen?
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